○北島町自立支援医療費(育成医療)支給認定実施要綱
平成25年4月1日
北島町要綱第27号
(趣旨)
第1条 この要綱は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)第58条第1項の規定に基づく自立支援医療費(育成医療)(以下「育成医療費」という。)の支給認定に関し、法令及び通知によるほか必要な事項を定めるものとする。
(1) 自立支援医療(育成医療)(以下「育成医療」という。)を実際に受ける者を「受診者」という。
(2) 育成医療費の支給を受ける者を「受給者」という。
(3) 育成医療費の支給認定を申請しようとする者を「申請者」という。
(4) 住民基本台帳上の世帯を「世帯」という。
(5) 育成医療費の支給認定に用いる世帯を「「世帯」」という。
(支給認定の対象疾患)
第4条 育成医療の対象となる障害は、次のとおりとする。
(1) 視覚障害によるもの
(2) 聴覚、平衡機能の障害によるもの
(3) 音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害によるもの
(4) 肢体不自由によるもの
(5) 心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又は肝臓の機能の障害によるもの
(6) 先天性の内臓の機能の障害によるもの(前号に掲げるものを除く。)
(7) ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害によるもの
2 内臓の機能の障害によるものについては、手術により、将来、生活能力を維持できる状態となるものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除く。なお、腎臓機能障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能障害に対する肝臓移植後の抗免疫療法については、それらに伴う医療についても対象となるものとする。
(支給認定の内容)
第5条 育成医療の給付の内容は、次のとおりとする。
(1) 診察
(2) 薬剤又は治療材料の支給
(3) 医学的処置、手術その他の治療及び施術
(4) 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
(5) 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
(6) 移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)
(支給認定の申請)
第6条 支給認定の申請は、施行規則第35条の規定により、支給認定を受けようとする児童の保護者が、自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書(以下「申請書」という。)に次の書類を添付し、原則として児童が入院又は通院治療を行う前に、町長に申請しなければならない。
(1) 指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師の作成する自立支援医療(育成医療)意見書(以下「医師意見書」という。)
(2) 受診者及び受診者と同一の「世帯」に属する者の名前が記載されている医療保険の被保険者証、被扶養者証、組合員証等医療保険の加入関係を示すもの
(3) 受診者が属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料(市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護受給世帯の証明書又は市町村民税非課税世帯については受給者の収入の状況が確認できる資料。)
(4) 腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写し
(5) その他町長が必要と認める書類
(支給認定)
第7条 町長は、前条の申請について育成医療を必要とすると認めた場合は、自立支援医療受給者証(以下「受給者証」という。)及び必要に応じ自己負担上限管理票(以下「管理票」という。)を申請者に交付するものとする。
2 町長は、育成医療を必要としないと認めた場合は、認定しない旨、通知書を申請者に交付するものとする。
3 育成医療費の支給の範囲は、受給者証に記載されている医療に限られるものとする。
4 支給認定の有効期間は原則3ヶ月以内とし、3ヶ月以上に及ぶものについての支給認定にあたっては、特に慎重に取り扱うこと。なお、腎臓機能障害における人工透析療法及び免疫機能障害における抗HIV療法等治療が長期に及ぶ場合についても最長1年以内とすることとする。
5 同一受診者に対し、当該受診者が育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は原則1箇所とする。ただし、医療に重複がなく、やむを得ない事情がある場合に限り、例外的に複数指定することができる。
6 受診者が、支給認定の有効期間内に満18歳になった場合であっても、当初の支給認定の有効期間中は育成医療の支給認定の取消しは行わないものとする。なお、当初の支給認定の有効期間を超えて再度の育成医療の支給認定を行うことはできないものとする。
7 受給者証を紛失又は棄損した場合は、自立支援医療(育成医療)受給者証再交付申請書により、町長に申請するものとする。
8 受診者が死亡した場合又は身体の状況から育成医療を受ける必要がなくなった場合は、受給者証を速やかに町長に返還しなければならない。
2 指定医療機関が、受給者証の有効期間内に医療の具体的方針を変更する必要があると認めた場合は、受給者は、申請書に変更の必要性を詳細に記した医師意見書及び受給者証の写しを添付し、町長に申請するものとする。
3 町長は、前2項の申請の内容を審査し、適当と認めたときは受給者に受給者証を交付し、不適当と認めたときは、認定しない旨の通知書を交付するものとする。
(住所等の変更)
第9条 受給者若しくは受診者の氏名、住所その他被保険者に関する変更等があった場合は、受給者は自立支援医療受給者証等記載事項変更届を町長に届け出なければならない。
(補装具費等の支給)
第10条 補装具費等の支給は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のもので、最小限度の治療材料及び治療装具のみの経費について行うものとする。
2 補装具費等の支給の申請は、保護者が行うこととし、次に掲げる書類を町長へ提出するものとする。
(1) 育成補装具請求書
(2) 補装具の装着証明書
(3) 領収書
(4) 自立支援医療受給者証の写し
(5) 当該月の自己負担上限額管理票の写し
(6) 療養費支給決定通知書
(7) その他町長が必要と認める書類
(看護料の支給)
第11条 付添看護は原則認められないが、基準看護の指定を受けていない医療機関において、受診者の症状が重篤で絶対安静を必要とする場合又は手術のため医師若しくは看護師の常時監視を要し、随時適切な処置を必要とする場合に限り、看護料を支給するものとする。なお、承認期間は症状又は手術の程度に応じ、最小限度必要な期間で医療保険の対象支給範囲内とする。
2 受給者は、看護料の支給を受けようとする場合は、看護・移送承認申請書に、医療保険において看護の承認をした証明書を添付し、事前に町長に申請しなければならない。ただし、緊急やむを得ない事由により事後に申請する場合は、当該申請書にその理由を付記しなければならない。
3 町長は、前項の規定による申請書等を受理した場合は、その内容を審査し、承認を決定したときは看護承認書を受給者に交付し、承認しないことを決定したときは却下する旨の通知書を交付するものとする。
4 看護の承認を受けた受給者が、その費用の請求をする場合は、次に掲げる書類を町長に提出するものとする。
(1) 請求書
(2) 看護師従事証明書
(3) 当該看護料の領収書
(4) 医療保険において看護料の支給決定をした証明書
(5) 自己負担上限額管理票の写し
(移送)
第12条 移送費の支給は、医療保険による移送費を受けることができない者について、受診者が歩行困難等により必要と認めた場合に承認するものとし、その額は受診者を移送するために必要とする最小限度の実費とする。ただし、家族が行った移送等の経費については支給対象外とする。
2 受給者は、移送費の支給を受けようとする場合は、看護・移送申請書により事前に町長に申請しなければならない。ただし、緊急やむを得ない事由により事後に申請する場合は、当該申請書にその理由を付記しなければならない。
3 町長は、前項の規定による申請書を受理した場合は、その内容を審査し、承認を決定した場合は移送承認書を受給者に交付するものとし、承認しないことを決定したときは却下する旨の通知書を交付するものとする。
4 移送の承認を受けた受給者が、その費用の請求をする場合は、次に掲げる書類を町長に提出するものとする。
(1) 請求書
(2) 移送証明書
(3) 当該移送費の領収書
(自己負担上限額)
第13条 育成医療にかかる自己負担額は、受診者が属する「世帯」の収入に応じた所得区分ごとに支給認定した負担上限月額とする。当該月の自己負担の累積額が負担上限月額に達した場合は、当該月において自己負担を徴収しないものとする。
(診療報酬)
第14条 北島町は、医療機関に対し支払う診療報酬の審査及び支払に関する事務について、徳島県社会保険診療支払基金及び徳島県国民健康保険団体連合会に委託して行うものとする。
(医療保険各法との関係)
第15条 医療保険各法による医療の給付と育成医療の給付との関係は、医療保険各法による医療の給付が優先するものとする。したがって、育成医療にかかる費用の支給は、いわゆる自己負担分を対象とするものとする。
(その他)
第16条 町長は、受給者証の交付及び自立支援医療費の支給等について台帳等を備え付け、支給の状況を明らかにしておかなければならない。
附則
この要綱は、平成25年4月1日から施行する。