未熟児養育医療給付事業

2016年4月1日

未熟児で生まれ、指定養育医療機関において医師が入院して養育を受ける必要があると認め、北島町で承認された場合に、入院医療費(保険診療分)および入院時食事療養費を公費負担する制度です(通院治療は認められません)。

給付対象

給付対象は、医師が入院養育を必要と認めた未熟児で、次のいずれかの症状等を有している場合をいいます。

1.出生時の体重が2,000g以下の児 

2.生活力が特に薄弱であって次に掲げる症状のいずれかを示す児

運動不安、けいれん、体温が摂氏34度以下、呼吸・循環器の症状(強度のチアノーゼ、呼吸数の異常など)、消化器症状(排便がない、嘔吐が持続しているなど)、強い黄疸など

給付内容

指定医療機関の入院時医療費(保険診療分)および食事療養費を公費で負担します。(通院治療は認められません)

 

申請に必要な書類

1,R養育医療給付申請書.pdf (PDF 93.8KB) ※記入例:申請書.pdf (PDF 75.8KB)

   (本人とは、養育医療給付対象者である子どもさんのことです。)

2,世帯調書.pdf (PDF 34.1KB)    ※記入例:世帯.pdf (PDF 52.2KB)

3,R同意書.pdf (PDF 96.3KB)     ※記入例:同意書.pdf (PDF 121KB)

  (住所欄は、住民税課税基準日の1月1日現在の住民票のあった住所をご記入ください。)

4,R養育医療意見書.pdf (PDF 113KB) ※記入例:医師意見書.pdf (PDF 259KB)

  (指定医療機関の医師に記載してもらってください)

5,市町村民税所得割額を証明する書類(市町村民税の課税証明書・特別徴収税額の決定通知書・納税通知書):お子さんと生計を同一にする世帯全員のもの。

(注)1月から6月までの申請(提出)の場合は、『前年度の市町村民税』、7月から12月までの申請(提出)をする場合は、『当該年度の市町村民税』 が必要。マイナンバーを用いた情報連携で、同様の内容が確認できる場合は省略できます。

6,養育医療給付対象者(子どもさん)の保険証(コピー可) 

7,印鑑 ※スタンプ式印鑑は不可

8,来所者の身元確認書類(運転免許証等の写真のある公的書類は1点、健康保険証等の写真の無い公的書類は2点)

9,  お子さんと生計を同一にする方の個人番号確認書類(番号通知カード、個人番号カード、個人番号が記載された住民票)

 

審査・承認(または不承認)

提出された申請書類(医師の意見書を含む)に基づき審査し、承認または不承認を決定し、申請された方へ通知します。

 

その他

住所、保険証、医療機関の変更などがありましたら、申請が必要です。詳しくは、保健相談センターへお問い合わせください。

 

 

北島町保健相談センター

〒771-0207 徳島県板野郡北島町新喜来字南古田88-1

電話 088-698-8909

FAX 088-698-8925

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