予防接種等の記録開示請求について

2015年9月3日

母子健康手帳を紛失された等の理由で、予防接種の履歴を知りたい場合、申請により開示請求をすることができます。


〇開示可能な予防接種
 北島町に住民票のある期間に接種した定期接種(ただし、高齢者インフルエンザ予防接種は除く)
※現在のところ、予防接種情報の保管は過去5年間となっています。それ以前の接種履歴についても、提供できる場合がありますので、お問い合わせください。また、転入された人など、本町に予防接種の接種歴が届けられている場合は、その接種歴についても対応できる場合があります。

〇手続き
 保健相談センター窓口または、郵送(郵送の場合は発行までに時間を要します)

〇提出書類
 1,窓口の場合;

    (1)予防接種等記録開示申請書.pdf (PDF 82.1KB(本人または保護者以外の人が申請する場合は、委任者氏名欄に本人等のサイン及び押印が必要です。)                             

    (2)申請者を確認できる書類(運転免許証、健康保険証、身分証明証など)

 2,郵送の場合;

    (1)予防接種等記録開示申請書.pdf (PDF 82.1KB)(本人または保護者以外の人が申請する場合は、委任者氏名欄に本人等のサイン及び押印が必要です。)                 

    (2)申請者を確認できる書類のコピー(運転免許証、健康保険証、身分証明証など)

お問い合わせ先

  • 北島町保健相談センター
  • 〒771-0207  
  • 徳島県板野郡北島町新喜来字南古田88-1
  • 電話番号  088-698-8909

   

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