インフルエンザ予防接種は、インフルエンザの予防に100％の効果はありませんが、重症化を防ぐ効果があります。ワクチンが十分な効果を維持する期間は、接種後2週間から約5か月とされていることから、インフルエンザが流行する前までに、接種を受けておくことをお勧めします。なお、この予防接種は義務ではありませんので、ご本人が希望した場合に限り接種できます。（接種の前には、医師の十分な説明を聞いて、インフルエンザ予防接種について理解した上で、接種を受けるかどうか判断をしてください。）

【対象者】

　北島町に住民票を有する、本人の意思確認できる（１）、（２）の方

• (1) 接種日において65歳以上の方
• (2) 60～64歳で心臓・じん臓・呼吸器に日常生活が極度に制限される重い病気がある人およびヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害で日常生活がほとんどできない方(概ね、身体障害者障害程度等級１級に相当）

【町内医療機関での接種期間】

　　令和３年１１月１日～令和4年１月１５日

【町外医療機関での接種期間】

　　令和３年１０月１日～令和４年１月１５日

【接種回数】

　　１回

【持参物】

（１）健康保険証など（住所や氏名、生年月日の確認できるもの）

（２）自己負担金　1,600円

＊町外の契約医療機関で接種する場合は、北島町の予診票をお渡しいたしますので、健康保険課へご連絡ください。

【接種場所】

　徳島県内の契約医療機関で接種してください。

（１）北島町内の契約医療機関で接種する場合

下記の契約医療機関に事前に連絡し、接種してください。（予診票等は医療機関にございますので、健康保険課への連絡は不要です。）

《北島町内の契約医療機関一覧》　　　（５０音順）

（２）北島町外の契約医療機関で接種する場合

１．事前に、健康保険課へご連絡ください。

・本人のほか、家族、代理の方の申請でもかまいません。

（施設でまとめて代理申請する場合は、接種予定の医療機関が契約医療機関になっているかをご確認ください。）

・郵送での対応も可能です。（必要書類が手元に届くのに、窓口申請より時間を要するので、余裕をもって申請してください。）

施設などに入所等をしており、契約医療機関での接種が難しい場合

　対象者の方で、施設などに入院・入所・入居しており、寝たきり等で指定医療機関での接種が難しい方は、接種する前に、「依頼書」発行の申請をしてくだい。（依頼書は、健康被害救済制度の対象となる定期予防接種扱いにするためのものです。依頼書発行後から上記の接種期間中に接種したものは、一部費用の払い戻しがあります。）

　下記の申請用紙を使って申請してください。（依頼書発行には、１週間程度かかります。）

* 申請時には、被接種者の印鑑・本人確認できるもの（運転免許証、保険証など）をご持参（郵送）ください。代理の方が、窓口に申請に来られる場合は、代理の方の本人確認できるものもご持参（郵送）ください。

・定期予防接種実施依頼書発行申請書 (PDF 55.5KB)（※施設などに入所・入院・入居している場合は、「滞在先住所」の欄に住所と施設名の記入もお願いします。）　　依頼書発行申請書(記入例).pdf (PDF 221KB)

（注意）「依頼書発行申請書」の申請者は、被接種者（インフルエンザ予防接種を受ける人）又は後見人の住所・氏名、印鑑でお願いします。（窓口へご家族等が申請用紙を提出される場合でも、申請者は被接種者の住所・氏名の記入でお願いします。）   ＊定期予防接種となるのは、本人の意思確認ができる方、後見人の同意が得られる方となります。麻痺等により本人が自署できない場合は、代筆者氏名及び被接種者との続柄もご記入ください。

〇接種費用助成の払い戻し

　（1）定期予防接種費用助成申請・請求書.pdf (PDF 106KB)記入例 (PDF 246KB)

　（2）接種した医療機関から発行された領収書（インフルエンザとわかるもの）

　（3）インフルエンザの予防接種の記録が記載されているもの（予防接種証明書等）の写し

　（4）償還_委任状 (PDF 47KB)（※接種者本人以外の口座に振り込む場合のみ必要）

依頼申請書 (PDF 55.5KB)

お問い合わせ先

• 北島町　健康保険課
• 〒７７１－０２０3　　徳島県板野郡北島町中村字上地23－１
• 電話　０８８－６９８-９８０５
• FAX　０８８－６９８－８４９４