定期予防接種実施依頼書発行申請書（妊婦）
北島町住民の方が、予防接種法に基づく定期接種を都合により、徳島県外の市町村で接種することを希望する場合、事前に北島町が発行する「定期予防接種実施依頼書」が必要となります。 （申請書受理から発行まで１週間程度かかりますので、余裕をもって申請してください。）
これは、徳島県外の医療機関（北島町と委託契約していない医療機関）で予防接種を受ける際、その実施責任が北島町にあることを明確にする書類です。万が一、受けた予防接種により健康被害が生じた場合には、北島町が救済のための措置を講じます。また、定期予防接種実施依頼書発行後に接種された場合は、自己負担した接種費用について、北島町の定めた助成金額の範囲内で払い戻しが可能です。
予防接種実施依頼書（妊婦）の申し込み方法
1 予防接種実施依頼書の申請する前に、接種希望の医療機関の住所地の市町村に下記についてを確認してください。
①定期予防接種実施依頼書の「宛名」が、市町村宛か接種医療機関宛か？（定期予防接種実施依頼書発行申請書の「依頼書の宛名」の欄のどちらかに〇をつけてください）
②定期予防接種実施依頼書の「送付先」が、直接医療機関か、市町村か、接種時に医療機関に持参してもよいか？（定期予防接種実施依頼書発行申請書の「依頼書の送付先」に確認した送付先を記入してください）
２ R8.4~定期予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) (PDF 115KB)を記入し、北島町こども家庭センターに下記のものを一緒に提出してください。
申請者の写真付き本人確認書類と妊娠している児の母子健康手帳
| 必要書類 | 見本 | |
| 申請者の写真付き本人確認書類 | 運転免許証・マイナンバーカード（マイナンバーカードは顔写真のついた表面のみ必要です。） | － |
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妊娠している児の母子健康手帳 |
表紙（交付日・保護者氏名を記載したもの） | － |
| 「分娩予定日」の欄のあるページ（分娩予定日を記載してください。） | 「分娩予定日」の欄のページ (PDF 352KB) | |
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予防接種の記録「その他の予防接種」 ※※接種をしておらず記録が無い場合でも、全てのページをコピーして送付してください。 |
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３ 後日、定期予防接種実施依頼書を発行します。（確認いただいた送付先に送付します。）
４ 定期予防接種実施依頼書の発行後に、医療機関で母子健康手帳、北島町の予診票、定期予防接種実施依頼書、本人確認の書類（運転免許証、マイナンバーカードなど）を持って、定期予防接種を受けてください。※予診票については、接種希望の医療機関の住所地の市町村で特に指定がない場合は、北島町の予診票をお使いください。予診票がお手元にない場合は、こども家庭センターにお問い合わせください。
５ 予防接種費用を自己負担した場合は、北島町の定めた助成金額の範囲内で払い戻しができます。（接種者本人の口座振込みのみ） 詳細については、定期予防接種実施依頼書の発行時に、ご案内いたします。
※ご不明な点は、こども家庭センターまでお問い合わせください。
お問い合わせ：
こども家庭センター（場所：保健相談センター） ℡ ０８８－６９８－８９０９
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