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様式第2号(第3条関係)　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　　

指定地域密着型サービス事業者等変更届出書

　　　北島町長　宛
主たる事業所の所在地　　　　　　　　　　　　　
事業者　　名称　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　

　指定地域密着型サービス事業者(指定地域密着型介護予防サービス事業者・指定居宅介護支援事業者)の指定を受けた内容を変更したので、次のとおり届け出ます。

| 介護保険事業者番号 | | | | | | | | | |
指定内容を変更した事業所等 | 名称 |
| 所在地 |
| サービスの種類 |
変更事項 | 変更内容
1 | 事業所(施設)の名称 | (変更前)
2 | 事業所(施設)の所在地 |
3 | 事業者(開設者)の名称 |
4 | 主たる事務所の所在地 |
5 | 代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 |

6

登記事項証明書又は条例等
(当該事業に関するものに限る。)

7 | 事業所（施設）の建物の構造、専用区画等 |
8 | 事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 | (変更後)
9 | 運営規程 |
10 | 協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関 |
11 | 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制 |
12 | 本体施設の概要、本体施設との移動経路等 |
13 | 併設施設の状況等 |
14 | 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 |
変更年月日 | 年　　　月　　　日
　添付書類
　　指定地域密着型サービス事業者等指定申請書の添付書類のうち、当該変更に係るもの
　注　1　変更事項欄は、該当する項目の番号を「○」で囲んでください。
　　　2　変更した日から10日以内に届け出てください。