Last saved by: 亀田 真由美

様式第４号（第７条関係）
変更届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
北島町長　　　宛
事業者
所在地
名称
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　指定を受けた内容を変更しましたので，次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
| 介護保険事業所番号 | | | | | | | | | |
指定内容を変更した事業所 | 名称

（〒　　　　－　　　　）
所在地

サービスの種類 |
変更があった事項 | 変更の内容
１ | 事業所の名称 | （変更前）
２ | 事業所の所在地 |
３ | 事業者の名称 |
４ | 主たる事務所の所在地 |
５ | 代表者の氏名，生年月日，住所及び職名 |

６

登記事項証明書・条例等
（当該事業に関するものに限る。）

７ | 事業所の建物の構造，専用区画等 |
８ | 事業所の管理者の氏名，生年月日及び住所 |
９ | サービス提供責任者の氏名，生年月日及び住所 |
１０ | 運営規程 |
１１ | 介護予防・日常生活支援総合事業費の請求に関する事項 | （変更後）
１２ | その他（　　　　　　　　　　　　　　　　） |
変更年月日 | 年　　　　月　　　　日
届出書担当者 | | 連絡先 |
備考　該当項目番号に○印を付すこと。　
添付書類　変更内容が分かる書類