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後期高齢者医療各種申請・手続きに必要なもの

各種申請・手続きに必要なもの

手続場所:北島町役場健康保険課(1階)

 届出が必要となる場合は、速やかに届出してください。

 各種届出等は、役場窓口に備えつけてあります。この画面から届書様式をダウンロードし印刷して使用することも可能です。

 (裏面表示がある様式は両面印刷をお願いします。)

被保険者資格について

被保険者資格を取得するとき

届出が必要になるとき 届出に必要なもの
①生活保護が廃止になったとき

・『保護廃止決定通知書』

・本人確認書類

②他県の広域連合の住所地特例に該当しなくなったとき

・本人確認書類

・他県の広域連合にもその旨の届出が必要となります。

③県外から転入してきたとき

・他県の広域連合が発行する『負担区分等証明書」/『被扶養者・障害・特定疾病証明書』
※他県の被保険者証は他県の広域連合へ返却することとなります。

・本人確認書類

④一定の障害のある方が65歳になるとき、または、65歳を過ぎて一定の障害のある状態になり、後期高齢者医療制度に加入するとき(届出日以降の資格取得となります。)
【障害認定に該当する方】
・障害年金等の受給者であり国民年金証書1・2級の方等
・身体障害者手帳1・2・3級及び4級の一部の方(音声機能・言語機能・下肢障害の一部)
・精神障害者保健福祉手帳1・2級の方
・療育手帳A1・A2の方


・国民年金の障害年金に該当する程度の状態にあるが、年金の裁定を受けられない方であり、身体障害者手帳の交付を受けることができない疾病の方等

・『障害者手帳』または『障害年金受給が確認できる国民年金証書』等
※加入前の医療保険の保険者に資格喪失の届出を行うとともに、被保険者証と高齢受給者証をご返却ください。

・本人確認書類

届書様式
障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書 (PDF 204KB)(上記すべて)

※本人確認書類:顔写真のある本人確認ができるもの(マイナンバーカード、免許証、パスポートなど)

被保険者資格を喪失するとき

届出が必要になるとき

届出に必要なもの
①県外に転出するとき

・被保険者証

※徳島県の広域連合が発行する「負担区分等証明書」・「被扶養者・障害・特定疾病証明書」を他県の広域連合へ提出することとなります。

・本人確認書類

②徳島県の住所地特例に該当しなくなったとき

・被保険者証

※他県の広域連合にもその旨の届出が必要となります。

・本人確認書類

③生活保護を受け始めたとき

・被保険者証
・『保護開始決定通知書』

・本人確認書類

④被保険者が死亡したとき(葬祭費の支給申請)

・死亡した人の被保険者証等

・葬祭を行った人がわかる書類
・葬祭を行った人(喪主)の振込先口座を確認できる書類(通帳等)

・相続人代表者になる方の印鑑

・届出者の本人確認書類

⑤障害認定を撤回するとき(届出日以降の資格喪失となります。)

・被保険者証

・本人確認書類

・障害者手帳

※徳島県広域連合が発行する「喪失証明書」を加入しようとする医療保険の保険者へ提出する必要があります。

⑥障害の状態が軽くなり、障害認定に該当しなくなったとき

届書様式
障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書 (PDF 204KB)(上記④以外)

葬祭費支給申請書 (PDF 197KB)(上記④)

申立書・誓約書 (PDF 87.1KB)(上記④)

 

※本人確認書類:顔写真のある本人確認ができるもの(マイナンバーカード、免許証、パスポートなど)

給付について

届出が必要になるとき 届出に必要なもの

①高額療養費に該当したとき

・被保険者証
・振込先口座を確認できる書類(通帳等)

・本人確認書類

②補装具(コルセット等)を作ったとき

・被保険者証
・振込先口座を確認できる書類(通帳等)
・医療機関から発行された『領収書』・『証明書』等

・本人確認書類

届書様式
高額療養費支給申請書 (PDF 164KB)(上記①)
療養費支給申請書 (PDF 201KB)(上記②)

※本人確認書類:顔写真のある本人確認ができるもの(マイナンバーカード、免許証、パスポートなど)

その他

届出が必要になるとき 届出に必要なもの
①氏名・住所(県内異動)・世帯を変更したとき

・被保険者証

・本人確認書類

 

②他県の施設に転出し、徳島県の住所地特例に該当することとなったとき

・被保険者証

※他県の広域連合にもその旨の届出が必要となります。

・本人確認書類

③証の紛失等で再交付を受けるとき

・証が破れた場合等、「破損等した証」
※紛失した証を発見した場合は、直ちに発見した証を返却していただくこととなります。

・本人確認書類

④病院等に入院中であり、住所地に居住していないため、書類の送付先を病院等に変更するとき

・被保険者証
※送付先を元に戻す場合も、届書の提出が必要となります。

・本人確認書類

届書様式
障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書(PDF 204KB)(上記①②)
再交付申請書 (PDF 161KB)(上記③)
送付先変更届書(PDF 136KB)(上記④)

※本人確認書類:顔写真のある本人確認ができるもの(マイナンバーカード、免許証、パスポートなど)